As cirurgias cobertas pelas operadoras de planos de saúde estão listadas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porém, esse rol é meramente exemplificativo e não taxativo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, deste modo, o plano de saúde não pode negar a cirurgia devidamente solicitada pelo seu médico.

Em outras palavras, o fato da cirurgia não constar no rol de procedimentos da ANS não extingue a obrigação da operadora de plano de saúde em custear o referido procedimento cirúrgico.

Deste modo, caso a operadora negue a cirurgia sob a alegação de que a cirurgia não consta do rol de procedimentos da ANS, o beneficiário poderá reverter esta negativa através de medida judicial.

Para isso são necessários dois documentos imprescindíveis para o ingresso da ação judicial:

• Prescrição médica médico da cirurgia necessária; e,
• Relatório clínico do profissional indicando as razões pela qual esse procedimento se faz útil e necessário ao caso.

Portanto, havendo a indicação médica da necessidade da cirurgia para o tratamento da saúde do paciente, o plano de saúde não pode negar com a simples argumentação que “não consta no rol da ANS”.

Outra justificativa pela recusa de cirurgia muito utilizada pelos planos de saúde é a de que o material necessário para sua realização (como prótese e órtese) não consta no rol da ANS.

Essa negativa, do mesmo modo que a negativa de cirurgia, também é abusiva, vez que são excluídos somente o fornecimento de próteses e órteses não ligados ao ato cirúrgico, conforme previsto na Lei nº 9.656/98 (Lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Desta forma, se o material negado for ligado ao ato cirúrgico, a operadora de plano de saúde não pode negar o custeio deste.

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